Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Перед выполнением ОГД следует провести оценку ранее существовавших состояний и принимаемых лекарств. Это можно интегрировать в процесс регистрации или в контрольный список перед процедурой, чтобы избежать дублирования. Если изменения в антиагрегантной или антикоагулянтной терапии показаны в соответствии с существующими рекомендациями, стратегия ведения должна быть документирована и доведена до сведения пациента. 12
Пациенты должны получить соответствующую информацию о процедуре до прохождения ОГД.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная.
Чтобы иметь возможность дать информированное согласие, необходимо объяснить информацию о предлагаемой процедуре и связанных с ней рисках. 13 14 Поскольку большинство ОГД проводятся на выборной основе, информацию следует предоставить до даты процедуры с возможностью задать вопросы. 14 Существуют доказательства того, что информация может улучшить качество обслуживания пациентов. 15–19 Комбинированная письменная и устная информация, по-видимому, лучше понятна, чем только устная информация, при этом мало доказательств использования информации, записанной на видео. 20–22 Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты предпочитают больше информации, чем меньше. 23Однако отмечается, что тревога коррелирует с возрастом и полом и может влиять на способ подачи информации. 22 Мало что позволяет предположить, кто лучше всего подходит для предоставления информации о пациентах, но в большинстве случаев ожидается, что это будет лицо, направившее пациента, предлагающее или организующее исследования.
Соответствующий временной интервал должен быть выделен в зависимости от показаний к процедуре и характеристик пациента.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Признано, что время, необходимое для выполнения ОГД, варьируется в зависимости от показаний, патологии и факторов пациента. Некоторые клинические показания, например, наблюдение за предраковыми состояниями, требуют тщательного обследования и, возможно, использования современных методов визуализации, и поэтому ожидается, что они займут больше времени. 24
В ходе наблюдения Барретта есть некоторые доказательства того, что «время осмотра Барретта»> 1 мин/см связано со значительно более высокой степенью выявления дисплазии высокой степени и аденокарциномы. 25 Мы бы рекомендовали, чтобы стандартная диагностическая эндоскопия выделялась минимум на 20 минут, увеличивая ее по мере необходимости в случае наблюдения или состояний высокого риска.
Перед выполнением ОГД необходимо получить информированное согласие.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Получение информированного согласия от людей с умственными способностями является юридическим требованием, как указано в документе Генерального медицинского совета «Руководство по согласию: правовые рамки» и «Руководстве BSG по получению действительного согласия на плановые эндоскопические процедуры». 13 14 Общепризнано, что ОГД сопряжено с определенным риском, поэтому необходимо зафиксировать письменное согласие. Согласие могут получить лица, имеющие соответствующую подготовку и достаточные знания о процедуре и потенциальных осложнениях. Отправка информации и форм согласия по почте до процедуры может быть практичным способом гарантировать, что у пациентов будет достаточно времени для прочтения и рассмотрения необходимой информации. 26 27Если было продемонстрировано отсутствие дееспособности, решение о том, следует ли проводить ОГД в интересах пациента, должно приниматься врачом, предпочтительно направившим пациента. 13
Перед началом OGD необходимо заполнить контрольный список безопасности.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Признанная частота серьезных осложнений, связанных с обширными хирургическими вмешательствами, составляет 3–16%, из которых половину этих инцидентов можно предотвратить. Это послужило толчком к введению предоперационного контрольного списка из 20 пунктов в рамках инициативы «Безопасная хирургия спасает жизни». 28 Использование этого инструмента было протестировано в различных хирургических дисциплинах. Совсем недавно варианты этого инструмента стали применяться при медицинских вмешательствах повышенного риска, включая эндоскопию. 29–33 Не существует стандартизированного контрольного списка эндоскопии, однако мы рекомендуем домены, которые следует проверить перед началом OGD, включают 31, 34 :
-
идентификаторы пациента (имя/номер больницы/дата рождения)
-
аллергия
-
лекарства/состояния, которые могут препятствовать любым вмешательствам (антикоагулянты)
-
значительные сопутствующие заболевания
-
понимание пациентом предлагаемого теста
-
заполнение формы согласия.
Контрольный список следует составить после завершения ОГД, прежде чем пациент покинет палату.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
При заполнении OGD необходимо просмотреть и подтвердить следующие детали28 :
-
количество взятых гистологических образцов
-
правильная маркировка гистологических образцов
-
доза седативного и/или анальгетического средства, введенная
-
любые конкретные рекомендации после процедуры, которые следует дать пациенту
-
последующие мероприятия.
Стандарты качества процедур
Самостоятельно выполнять ОГД должен только врач-эндоскопист, имеющий соответствующую подготовку и соответствующие компетенции.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Обучение OGD проходит через регистрацию и сертификацию через JAG. 3 Для достижения компетентности необходимо выполнить минимум 200 диагностических процедур перед итоговой оценкой с использованием инструмента структурированной объективной оценки. 3 35 36 В настоящее время, хотя техническая компетентность оценивается, распознавание поражений не является компонентом, специально оцениваемым в процессе сертификации. Поражения мочевого пузыря разнообразны и могут быть малозаметными по своей природе, что затрудняет объективную оценку качества. Поэтому мы предлагаем, чтобы курсы по распознаванию и лечению поражений стали частью непрерывного профессионального развития эндоскописта UGI. 37
Вероятно, потребуется больше опыта в распознавании поражений в группах высокого риска и в группах наблюдения. Имея это в виду, было бы желательно планирование обслуживания, обеспечивающее направление пациентов с повышенным риском к эндоскописту с наиболее подходящим опытом. Есть некоторые свидетельства увеличения количества случаев дисплазии, связанных со специальными списками Барретта. 38 При отсутствии специалистов следует рассмотреть возможность направления в третичный центр. 39
Мы полагаем, что эндоскописты должны стремиться проводить минимум 100 ОГД в год для поддержания высокого качества обследования.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: слабая
По нашему мнению, для сохранения возможности проведения качественного обследования необходимо регулярно проводить ОГД. Нет никаких доказательств в поддержку определенного минимального количества процедур, необходимых для поддержания уровня владения OGD после того, как человек будет признан компетентным. Есть данные, в основном по военным и хирургическим специальностям, что перерывы в выполнении той или иной задачи приводят к «снижению квалификации». Скорость, с которой это происходит, зависит от сложности задачи, продолжительности перерыва и уровня предыдущей достигнутой компетентности. 40–44 Было показано, что перерыв в обучении стажеров колоноскопии приводит к снижению компетентности. 45Мы предлагаем эндоскопистам стремиться проводить минимум 100 ОГД ежегодно, чтобы обеспечить возможность проведения высококачественного диагностического обследования. Мы признаем, что некоторые эндоскописты выполняют большое количество терапевтических эндоскопий в других аспектах эндоскопии, проводя при этом относительно небольшое количество диагностических ОГД. Этим эндоскопистам не следует запрещать проведение эндоскопии UGI, но мы рекомендуем провести аудит их практики, как описано в настоящих стандартах.
Эндоскопию UGI следует выполнять с помощью видеоэндоскопических систем высокого разрешения с возможностью захвата изображений и взятия биопсии.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Все диагностические ОГД должны выполняться с использованием оборудования, способного достичь намеченной цели. Как минимум, следует использовать эндоскопы, способные создавать изображения высокой четкости. Должно быть доступно оборудование для получения адекватных изображений слизистой оболочки и получения гистологических образцов.
Полная ОГД должна оценить все соответствующие анатомические ориентиры и станции высокого риска.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Чтобы добиться полного обследования тракта ВГИ, необходимо изучить стандартизированный набор ориентиров. Процедура должна начинаться с верхнего пищеводного сфинктера и достигать второй части двенадцатиперстной кишки, включая верхний отдел пищевода, желудочно-пищеводный переход, дно, тело желудка, вырезку, антральный отдел, луковицу двенадцатиперстной кишки и дистальный отдел двенадцатиперстной кишки. У всех пациентов следует осматривать глазное дно с помощью J-образного маневра, а при наличии хиатальной грыжи следует осматривать защемление диафрагмы во время ретрофлексии.
Должна быть сделана фотодокументация соответствующих анатомических ориентиров и любых обнаруженных поражений.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Хотя нет никаких доказательств в поддержку практики фотодокументирования, интуитивно понятно, что эта практика поощряет очищение слизистой оболочки, ее осмотр и обеспечивает полное обследование. Помимо документации, замораживание изображения дает эндоскописту возможность осмотреть интересующую область без артефактов, вызванных движением пациента. Фотодокументация также может служить юридическим подтверждением адекватной/полной процедуры. Рекомендации Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) описывают систематический подход к фотодокументированию ( рис. 2 ) и рекомендуют восемь анатомических ориентиров. 46Отмечается, что в странах с более высокой заболеваемостью раком желудка принят еще более строгий подход к фотодокументированию с целью оптимизации ранней диагностики. 47 Широкая доступность электронных систем захвата изображений делает эту цель достижимой. 48
Необходимо указать качество визуализации слизистой оболочки.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Чтобы исключить ранние поражения УГИ, необходимо осмотреть слизистую оболочку без пузырьков и остатков. Качество полученных изображений обычно не указывается, в отличие от отчетов о качестве подготовки кишечника во время колоноскопии. Мы предлагаем, чтобы качество полученных просмотров оценивалось по утвержденной шкале и фиксировалось в отчете. 49–51 Если полные изображения недостижимы, это должно быть задокументировано с рекомендацией о том, требует ли процедура повторения. Если возбуждение или непереносимость пациента препятствуют полному обследованию, следует рассмотреть возможность повторения ОГД с оптимальной седацией.
Адекватная визуализация слизистой должна быть достигнута путем сочетания адекватной инсуффляции воздуха, аспирации и использования методов очистки слизистой оболочки.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Четкого изображения слизистой оболочки можно добиться путем аспирации остатков и промывания поверхности слизистой путем промывки воды через дополнительный канал эндоскопа. Очищение слизистой можно сделать более удобным, если использовать водоструйную установку с насосным управлением, что позволяет одновременно использовать аксессуары через рабочий канал. Добавление муколитических и пеногасителей, таких как симетикон, N-ацетилцистеин или проназа, позволяет диспергировать пузырьки и слизь. Было показано, что премедикация проглатыванием муколитика снижает необходимость промывания между процедурами и, следовательно, время процедуры, а также обеспечивает лучший обзор слизистой оболочки. 50 52–59Оптимальное время приема этих препаратов перед процедурой составляет 10–30 минут, и поэтому их можно включить в процесс госпитализации. 58
Предполагается, что время проверки во время диагностической ОГД должно регистрироваться для процедур наблюдения, таких как наблюдение за пищеводом Барретта и атрофией желудка/кишечной метаплазией.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: слабая
Несмотря на различные задачи, которые требуют выполнения в течение отведенного эндоскопическому интервалу времени, время, необходимое для выполнения самой процедуры, не должно подвергаться риску. Качественное обследование, включающее в себя очищение и осмотр слизистой, требует времени. По нашему мнению, полная ОГД начинается после интубации верхнего пищеводного сфинктера, затем прогрессирует и достигает дистального отдела двенадцатиперстной кишки, после чего начинается осторожное извлечение и осмотр. Вся процедура должна занять в среднем 7 минут. Одно исследование показало, что эндоскописты, тратившие на ОГД в среднем >7 минут, имели трехкратное увеличение числа случаев диагностики рака желудка и дисплазии по сравнению с теми, у кого на завершение процедуры уходило в среднем <7 минут. 24Учитывая неоднородность пациентов, поступающих на ОГД, следует понимать, что время процедуры будет различаться. Чтобы перейти к оптимальному времени обследования, эндоскопист должен сначала знать время, затраченное на обследование. Поэтому мы рекомендуем, чтобы общее время осмотра процедур высокого риска и наблюдения, таких как наблюдение за пищеводом Барретта или атрофией желудка, фиксировалось и документировалось как часть отчета.
Если обнаружено поражение, его следует описать с использованием Парижской классификации и провести прицельную биопсию.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Универсальный язык отчетности помогает принимать решения, поэтому мы рекомендуем описывать морфологию обнаруженного поражения в соответствии с Парижской классификацией с описанием анатомической локализации. 60 Должны быть получены фотодокументы и при необходимости взяты целевые образцы биопсии. 61
В отделениях эндоскопии следует соблюдать правила безопасной седации.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Признано, что у некоторых пациентов качественное обследование возможно только с применением седации и/или анальгезии. 62, 63 Отделения эндоскопии должны соблюдать существующие рекомендации по безопасной седации. 64–66 Это предполагает обеспечение седации с учетом возраста и сопутствующих заболеваний, а также соответствующего мониторинга. 67–70 Любой случай, когда из-за передозировки требуется налоксон, флумазенил или вентиляция легких, должен быть зарегистрирован и расследован. Внутренний аудит осложнений, связанных с седацией, и частоты использования седации за пределами рекомендованных рекомендаций должен проводиться, как описано JAG. 3
При необходимости можно использовать внутривенную седацию и местный анестетик в виде спрея для горла. Следует проявлять осторожность тем, кто подвержен риску аспирации.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Существуют опасения, что седация, используемая в сочетании с местной анестезией, увеличивает вероятность аспирационной пневмонии и осложнений после процедуры. 71–74 Несколько исследований показали, что эта комбинация может улучшить переносимость и комфорт OGD. 75–82 Данных о повышенном риске осложнений в рутинной клинической практике недостаточно. Было бы разумно проявлять осторожность у лиц с повышенным фоновым риском аспирации, например у пожилых людей.
Стандарты качества для конкретных заболеваний
Длину сегмента Барретта следует классифицировать по Пражской классификации.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Пражская классификация описывает максимальную длину и окружную протяженность сегмента Барретта, измеренную при извлечении эндоскопа. 83 Эта классификация получила широкое распространение при хорошем согласии между наблюдателями. 84–87 Этот метод универсальной отчетности означает, что пациенты могут быть стратифицированы в соответствии с риском, при этом интервал наблюдения определяется в соответствии с существующими рекомендациями. 86 Это также может помочь в определении соответствующих временных интервалов процедур для особенно длинных сегментов.
Если поражение обнаружено в сегменте Барретта, его следует описать с использованием Парижской классификации и провести прицельную биопсию.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Поражения, выявленные в сегменте Барретта, следует считать подозрительными, пока не доказано обратное. Их следует характеризовать в соответствии с Парижской классификацией, при этом их расположение описывается расстоянием от резцов и положением циферблата. Необходимо взять прицельные образцы биопсии. Если есть сомнения относительно характера поражения, может быть оправдано обсуждение в междисциплинарной группе или направление в специализированный центр.
Если в сегменте Барретта не обнаружено никаких поражений, следует провести биопсию в соответствии с протоколом Сиэтла.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Дисплазия сегмента Барретта не всегда может быть видна. 88 Было показано, что соблюдение протокола систематической биопсии по всей нормальной на вид слизистой оболочке связано с более высоким выявлением диспластических изменений. 89–93 Протокол Сиэтла включает в себя отбор проб сегмента Барретта с помощью квадрантных образцов биопсии, взятых с интервалом 2 см. Если выявлены подозрительные области, их следует визуализировать и провести биопсию до получения нецелевых образцов биопсии. Роль расширенной визуализации противоречива, но, если она доступна, ее можно использовать в попытке улучшить обнаружение и характеристику поражений. 86
При подозрении на плоскоклеточную неоплазию необходима полная оценка с применением усиленной визуализации и/или хромоэндоскопии по Люголю.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Плоскоклеточный рак пищевода составляет более четверти всех злокачественных новообразований пищевода. 94 Хотя поражения может быть трудно визуализировать только с помощью эндоскопии в белом свете, хорошо известно, что йод Люголя может помочь в обнаружении диспластических поражений. Этот краситель поглощается гликогеном, при этом диспластические участки относительно истощены гликогеном и, следовательно, лишены Люголя. Подозрительные участки кажутся бледными на темно-коричневом фоне, а затем бледнеют до розового цвета. 95–99 Для выявления поражений мы бы рекомендовали контролируемое извлечение эндоскопа и осмотр пищевода на всю длину. Новые исследования предлагают узкополосную визуализацию в качестве альтернативы хромоэндоскопии Люголя. Это обнадеживает, но еще предстоит опробовать в местных условиях. 100–103Если соответствующую визуализацию невозможно выполнить на месте, необходимо направление в специализированный центр.
При язвах пищевода и эзофагите степени D или атипичном внешнем виде следует провести биопсию с дальнейшей оценкой через 6 недель после терапии ингибиторами протонной помпы.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Обнаруженную язву пищевода, определяемую как дискретный разрыв слизистой оболочки пищевода диаметром не менее 5 мм, следует описать с биопсией края язвы. Повторную ОГД для обеспечения заживления язвы следует провести через 6 недель после терапии высокими дозами ингибиторов протонной помпы. 104 Аналогичным образом, при наличии тяжелого эзофагита, определяемого как степень D по классификации Лос-Анджелеса, необходимо взять 105 образцов биопсии, чтобы исключить лежащую в основе дисплазию. При отсутствии противопоказаний повторную ОГД следует провести через 6 недель для исключения злокачественного новообразования или пищевода Барретта.
Наличие входного пятна должно быть задокументировано фото.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: слабая
Гетеротопическая слизистая оболочка желудка проксимально в пределах пищевода, широко известная как цервикальный входной участок, встречается примерно у 3% пациентов, перенесших ОГД. 106–109 Клиническое значение этого открытия неясно, хотя оно может быть связано с увеличением частоты рефлюкса, комков и дисфагии, при этом несколько небольших исследований показывают, что абляция может привести к симптоматическому улучшению.
-
Проведение эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, гастроскопия) – безопасный и высокоинформативный метод исследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки при помощи эндоскопа. Позволяет диагностировать различные заболевания желудочно-кишечного тракта: язву и эрозию желудка, гастрит, дуоденит, доброкачественные и злокачественные новообразования. При обнаружении патологии есть возможность взять материал для гистологического исследования (биопсия).
-
Качество и комфорт процедуры зависит от используемых гастроскопов, мы доверяет японской компании Fujinon,
-
Преимущества эндоскопы тоньше, качество видео высокое.
-
Видеогастроскоп позволяет записать исследование для улучшения качества диагностики и для сравнения изменений в динамике.
-
Колоноскопия (видеоколоноскопия, ФКС) - это современное инструментальное исследование внутренней поверхности толстой кишки, позволяющее выявить злокачественные и доброкачественные новообразования толстой кишки, неспецифические воспалительные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона).
Образование:
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова
Сертификат
Организация ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Название Эндоскопия
Дата окончания 31.10.2028
Мы стремимся оказывать качественные услуги с высоким уровнем сервиса. Мы благодарны нашим пациентам за оказанное доверие и положительные отзывы о совместной работе.